本人申请结婚登记，谨此声明：

    本人姓名：             性别：     国籍：       

出生日期：    年   月   日 民族：     职业：       

文化程度：            身份证件号：                      

常住地址：                                     

婚姻状况：          （未婚/离婚/丧偶）       

    对方姓名：             性别：     国籍：       

出生日期：    年   月   日 民族：     职业：       

文化程度：            身份证件号：                      

常住地址：                                     

婚姻状况：           未婚/离婚/丧偶）

    本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。   

    本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

声明人：                      监誓人：              

    年    月     日               年     月     日

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）